Dott. Paolo Paccoi
Otorinolaringoiatra
Chirurgia estetico-ricostruttivo-funzionale  del naso
Patologia nasale
Il naso rappresenta la via naturale  attraverso  cui passa sia l'aria inspirata dall'esterno, contenente ossigeno, sia quella espirata dai polmoni, contenente anidride carbonica. Ma le due fosse nasali non sono soltanto due "condotti di passaggio"; infatti, l'aria inspirata subisce diversi e numerosi cambiamenti prima di arrivare ai polmoni. Per meglio capire tali cambiamenti e, soprattutto, quali cause possano determinare una difficoltà respiratoria nasale mono- o bilaterale, è opportuno fare qualche accenno di anatomia di questo spazio così piccolo anatomicamente ma così grande in quanto ad importanza per le sue numerose funzioni. 


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ANATOMIA 

Il naso è diviso in due parti, le fosse nasali, che presentano ognuna 4 pareti:
1) mediale: rappresentata dal setto nasale, formato da una porzione cartilaginea anteriore (che possiamo toccare con le nostre dita), ed una ossea posteriore.
2) laterale: presenta tre piccole formazioni, i turbinati nasali, costituiti da una piccola lamina ossea rivestita da mucosa ricca di vasi sanguigni, grazie ai quali il naso riesce a rallentare, riscaldare ed umidificare l'aria che entra. Così modificata, l'aria non costituisce uno stimolo irritativo per gola (faringe), laringe, polmoni e orecchio come invece avviene in chi, non respirando bene attraverso il naso, è costretto a far entrare l'aria dalla bocca.
3) superiore: rappresenta il "tetto" delle fosse nasali dove vi sono le fibre nervose deputate alla funzione dell'olfatto (per cui un soggetto che respira male può anche avvertire una diminuzione della funzione olfattiva, detta iposmia).
4) inferiore: è rappresentata dalla parte superiore del palato. 

Le fosse nasali sono interamente rivestite, come si è detto da una mucosa molto vascolarizzata, che, oltre a modificare l'aria inspirata, è anche in grado di produrre muco e di trasportarlo verso la parte posteriore del naso, le coane, in modo da effettuare una sorta di "lavaggio" naturale del naso.


Cause più comuni di difficoltà respiratoria nasale

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Raffreddore comune

E’ la causa più comune di difficoltà respiratoria nasale transitoria acuta, che in linguaggio medico è chiamato "rinite virale". Come in tutte le riniti, seppur con sfumature diverse, vi è una infiammazione della mucosa nasale in risposta al contatto della mucosa stessa con il virus. Tale infiammazione determina innanzitutto un rigonfiamento della mucosa, una maggior produzione di muco e starnuti (come riflesso involontario di liberazione del naso). E' facile intuire come queste modificazioni portino alla difficoltà respiratoria nasale, conseguenza di una più o meno marcata riduzione dello spazio aereo disponibile all'interno delle fosse nasali.
Terapia consigliata: Nessuna.  


Sindrome da iperreattività nasale 

Immaginiamo di avere una durata dei sintomi prima descritti, non per 3-4 giorni come nel normale raffreddore, ma per qualche mese o addirittura per tutto l'anno. In questo caso ci troveremmo di fronte ad una cosiddetta "sindrome da iperreattività nasale", vale a dire che la nostra mucosa nasale regisce a stimoli esterni in maniera eccessiva rispetto alla norma. In alcuni casi la nostra iperreattività nasale è dovuta a fenomeni allergici stagionali (es.pollini) o perenni (es. acari): si parlerà, allora, di rinite vasomotoria allergica. In altri casi non è possibile dare un nome a tale sintomatologia, per cui si parlerà sì di rinite vasomotoria, ma aspecifica. Stimoli aspecifici sono rappresentati da umidità, fumo di sigaretta, freddo o rapido cambiamento di temperatura, odori irritanti, stress emotivi. In entrambi i casi i turbinati nasali sono ingrossati, ossia "ipertrofici": sono loro i colpevoli del "respirare male"e della produzione di notevoli quantità di muco (rinorrea mucosa). 
Terapia consigliata: Medica e si deve porre l'obiettivo di ridurre le dimensioni dei turbinati nasali e di diminuire la produzione di muco mediante farmaci da assumere per bocca come gli antistaminici (se viene evidenziata una componente allergica), o spray nasali a base di cortisone che agiscono localmente. Se lo stimolo irritativo che ha provocato l'ipertrofia dei turbinati è di vecchia data, gli effetti benefici di tali farmaci saranno molto ridotti e l'unica terapia di successo resta la riduzione chirurgica dei turbinati.
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Deviazione del setto nasale
 
 
Può essere congenita oppure acquisita in seguito ad un trauma del naso. Tale deviazione nella gran parte dei casi sarà localizzata maggiormente da un lato rispetto all'altro. Molte volte capita di avvertire una difficoltà respiratoria anche dalla parte opposta alla deviazione. Ciò avviene perchè il turbinato inferiore posto controlateralmente al lato della deviazione, trovandosi a svolgere le sue normali funzioni in uno spazio maggiore di quello normalmente disponibile, tende a rigonfiarsi (ad ipertrofizzarsi).
Terapia consigliata: Chirurgica. Esistono interventi di chirurgia funzionale (settoplastica) ed interventi che prevedono anche una modificazione estetica (rinosettoplastica), entrambi possono essere associati alla riduzione dei turbinati nasali.
Sinusite acuta
 
In alcuni casi, la difficoltà respiratoria nasale può essere accompagnata da altri sintomi, come senso di peso e/o di dolore alla fronte, sotto gli occhi, alla nuca, e rinorrea purulenta (cioè giallastra): siamo di fronte ad una classica sinusite acuta, cioè ad una infezione dei seni paranasali. 
Terapia consigliataMedica (antibiotici, antiinfiammatori e mucolitici) e termale (mediante aerosol con acque sulfuree). Nei casi di difficile risoluzione bisognerà però ricorrere alla terapia chirurgica. 


Poliposi nasale
 
Se alla difficoltà respiratoria nasale si associa un calo o una scomparsa della funzione olfattiva (iposmia ed anosmia) e un senso di peso sotto gli occhi e/o in fronte, c'è la probabilità che il nostro problema sia una poliposi nasale, una patologia assolutamente benigna, seppur il nome possa evocare lo spettro di patologie ben più temute. Il polipo è infatti formato dalla normale mucosa che riveste i seni paranasali, che, dopo un processo di infiammazione cronica (non necessariamente innescato dall'allergia), tende a rigonfiarsi e ad ipovascolarizzarsi diventando di colore biancastro; tale mucosa, non avendo la possibilità di espandersi dentro camere ossee inespansibili quali i seni paranasali, tende ad aggettare nelle fosse nasali ostruendo il passaggio dell’aria con conseguente difficoltà respiratoria ed ipo-anosmia (in quanto l'aria non raggiungerà le fibre nervose olfattorie poste sul tetto della cavità nasale). 
Terapia consigliataChirurgica, e prevede, nella nostra clinica, l'uso di un microscopio  operatorio  e  di  microsonde, medianti   le  quali si può procedere ad una completa e sicura pulizia di tutti i seni paranasali coinvolti dalla malattia e di allargare i normali sbocchi tra questi e le fosse nasali, in modo da aumentarne l’areazione e diminuire, quindi, anche la possibilità di recidiva della malattia, possibilità che, seppur rara, è sempre presente in quanto parte della natura della malattia stessa.
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LA PATOLOGIA RESPIRATORIA DEL SONNO 

Il russamento (o roncopatia)  durante  il  sonno  è un’emissione sonora d’aria associata agli atti in- ed espiratori che di per sé non è indice assoluto di malattia. Questa manifestazione assume però il significato di una vera e propria patologia, con importanti conseguenze, quando è associata ad apnee o ipopnee costituendo il sintomo d’allarme di due importanti malattie: la roncopatia cronica e la sindrome da apnea del sonno, stadi successivi e peggiorativi di questa patologia.La roncopatia cronica colpisce in modo abituale il 25% della popolazione maschile e il 15% di quella femminile. 
Dopo i 40 anni di età le percentuali salgono rispettivamente a 60% e 40%. Perché si russa?Questo si verifica quando l’aria inspirata trova difficoltà a passare nelle vie aeree superiori (naso e gola) parzialmente chiuse e crea un flusso turbolento che mette in vibrazione i tessuti molli della faringe (gola): palato molle, ugola, pilastri palatini, base della lingua.Dalla vibrazione di queste strutture si genera il rumore russatorio. E’ importante ricordare che l’aria deve entrare nell’organismo attraverso il naso che rappresenta l’unica via fisiologica: la bocca è solo una via di emergenza.Russare è indice di una parziale ostruzione delle vie aeree   superiori  (naso  e  gola)  durante  il   sonno;  può  succedere talora che l’inspirazione si blocchi generando un’interruzione del flusso aereo (apnea) o una sua riduzione (ipopnea) con una netta riduzione di ossigenazione dell’organismo durante il riposo.Se ciò si verifica un certo numero di volte per ogni ora di sonno si configura il quadro della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (nota con l’acronimo anglosassone OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome). 


Fattori di rischio
Alcune persone presentano caratteristiche anatomiche e individuali che facilitano l’insorgenza e l’instaurarsi cronico di questa malattia:
• L’età. Con il passare degli anni aumenta il rilassamento dei tessuti molli della gola che vibrano più facilmente (generando rumore) e che creano l’ostruzione completa della gola.
•  Il sovrappeso. L’accumulo di tessuto adiposo a livello del collo restringe il passaggio di aria nelle prime vie aeree.
•  La posizione a letto (supina). Nel caso di ipertrofia dell’ugola e del velo palatino questo produrrà un effetto-tenda tra le fosse nasali e la faringe quando ci si sdraia, impedendo all’aria inspirata nel naso di passare in gola.
•  L’alcool ed i farmaci tranquillanti riducono il tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori, favorendone la vibrazione e l’ostruzione.
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Nel soggetto normale, durante il sonno, l’aria non trova ostacoli al passaggio attraverso le cavità nasali e posteriormente al palato molle e alla lingua nel faringe. 


Cause anatomiche
•  ostruzione nasale (deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, poliposi naso-sinusale..)
•  eccessiva dimensione (ipertrofia) del palato molle e dell’ugola
•  eccessiva dimensione della lingua (macroglossia)
•  eccessiva dimensione delle tonsille palatine

Sintomi
La roncopatia e le apnee notturne determinano un sonno di scarsa qualità e non riposante. I primi sintomi sono quelli che si avvertono durante il giorno:
•  sonnolenza e spossatezza
•  secchezza e mal di gola al risveglio
•  mal di testa
 
E nelle  fasi più avanzate:
•  episodi di risveglio durante il sonno con sensazione di “fame d’aria” (dispnea)
•  difficoltà di concentrazione e di attenzione
•  lacune della memoria
•  aumenti degli incidenti d’auto e sul lavoro
 
Naturalmente non tutti coloro che soffrono di sindrome delle apnee del sonno manifestano questi sintomi tutti insieme e non tutti quelli che presentano questi sintomi hanno necessariamente la sindrome delle apnee del sonno. E’ importante quindi consultare sempre il proprio medico se ci si accorge della presenza di uno di questi disturbi.
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Nel soggetto russatore, durante il sonno, l’aria passando con difficoltà attraverso il naso e il faringe, tende ad entrare anche dalla bocca. I flussi aerei turbolenti che si generano e la vibrazione del palato molle provocano il caratteristico rumore.
Durante le apnee entrambe le vie per il passaggio dell’aria (nasale e buccale) risulatno momentaneamente ostruite.
E a lungo termine quali sono i rischi?
•  ipertensione arteriosa
•  ipertensione del circolo polmonare
•  scompenso cardiaco
•  aritmie cardiache
•  ischemia cardiaca e cerebrale
•  impotenza  
 
Diagnosi
Per una corretta diagnosi è necessario per chi russa sottoporsi ad alcuni accertamenti:Visita ORL ed esame endoscopico delle vie aeree superiori, per valutarne la morfologia ed individuare gli eventuali punti di ostruzione.
•   Visita pneumologica
•  Polisonnografia. E’ la tecnica diagnostica più accurata e più all’avanguardia (gold standard) che deve precedere qualsiasi altro accertamento nello studio della roncopatia. L’esame viene condotto durante il sonno del paziente e consiste in un monitoraggio delle sue funzioni per valutare l’eventuale presenza di russamento, apnee, ipopnee, il loro numero e tipo (centrale, ostruttivo o misto), le posizioni corporee in cui le apnee si verificano, l’ossigenazione del sangue durante il sonno, l’ECG....
 
L’esame polisonnografico può confermare se si tratta di russamento semplice (senza apnee) o di Sindrome delle Apnee Ostruttive. TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto  

Terapia
Alcuni consigli:
•  E’ indispensabile ridurre il peso per le persone in soprappeso o obese assumere una posizione adeguata durante il sonno (sollevare di 20° la testiera del letto)
•  Si deve limitare il consumo di alcolici, tabacco e di farmaci tranquillanti.
•  E’ molto utile una regolare attività fisica.

Chirurgia
La chirurgia si propone di eliminare i siti di restringimento lungo le vie aeree superiori, che possono interessare il naso, il palato molle e l’ugola, le tonsille palatine, l’ipofaringe, la base della lingua, la mandibola... 
La terapia ventilatoria con CPAPNei casi si Sindrome delle Apnee Ostruttiva di entità più severa la chirurgia non offre molte possibilità di cura e si può impiegare solo la terapia ventilatoria (CPAP, Continouos Positive Airway Pressare). Si tratta di terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva, generata da una sorta di "minicompressore" che annulla l'evento che genera l'apnea.L'apparecchio deve essere utilizzato ogni notte. 
La CPAP è   l'unica   terapia   che   in   alcuni   casi   refattari    può garantire la risoluzione delle apnee ostruttive notturne. 


CONCLUSIONE

La roncopatia e la sindrome delle apnee notturne possono determinare complicanze potenzialmente letali a carico dell'apparato cardio-circolatorio oltre a danni ad altre strutture ed in generale ad una riduzione della qualità e durata della vita. Un ulteriore rischio è rappresentato dalla sonnolenza diurna, per i gravi incidenti che possono verificarsi a causa di improvvisi "colpi di sonno".  Tale importante situazione patologica può essere adeguatamente individuata e trattata precocemente con modifiche dello stile di vita (riduzione del peso, del consumo di alcool e dell’impiego di tranquillanti). La chirurgia mira a correggere l'ostruzione delle vie aeree superiori: si tratta spesso di interventi chirurgici in più sedi delle vie aeree superiori e realizzati in unica o in più fasi. Per casi di media gravità si può ricorrere alla combinazione tra chirurgia e CPAP. Per i casi più severi la CPAP è la soluzione terapeutica di prima scelta.
Dott. Paolo Paccoi   -   +39 3386815472  -   paolo.paccoi@libero.it
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